노인장기요양보험(이하 ‘장기요양보험’)은 고령이나 노인성 질병 등으로 인해 혼자서 일상생활이 어려운 노인 등에게 신체활동이나 가사활동, 인지활동 지원 등 급여를 제공해 노후생활의 안정과 그 가족의 부담을 덜어주어 삶의 질이 향상되도록 돕는 사회보험제도로서 우리 정서에 부합하는 이른바 ‘효 보험’이라고 할 수 있다.

장기요양급여를 받기 위해서는 우선 수급자가 장기요양 인정신청을 해야 한다. 이어 국민건강보험공단이 신체상태 등에 대해 조사하고, 등급판정위원회가 장기요양등급을 판정한 후, 수급자가 자신의 등급에 맞게 장기요양기관과 계약을 체결하면 급여를 받게 된다.

장기요양등급은 1등급 내지 5등급으로 나뉘어 있다. 이중에서 1등급과 2등급만이 시설급여를 이용할 수 있고, 3등급 내지 5등급은 원칙적으로 재가급여만 이용가능하고 예외적으로 일정한 경우 시설급여를 이용할 수 있다. 그 밖에 최근에 치매 어르신들을 위한 ‘인지지원등급’이 새로 신설되어 주야간보호급여를 받을 수 있는 길이 마련됐다.

수급자가 받을 수 있는 장기요양급여를 구체적으로 살펴보면 크게 방문요양·방문목욕·방문간호·주야간보호·단기보호·복지용구 등의 ‘재가급여’와 ‘시설급여’로 구분되고, 그 밖에 현금으로 지급되는 ‘특별현금급여’로 나눠볼 수 있다. 이때 주야간보호란 수급자를 하루 중 일정한 시간 보호하며 급여를 제공하는 것이고, 단기보호란 수일에 걸쳐 일정기간 수급자를 보호하며 급여를 제공하는 것을 의미하며, 시설급여란 수급자가 아예 시설에 입소해 급여를 제공받는 것을 말한다.

한편 장기요양급여는 지정된 장기요양기관에서 제공하고, 급여를 제공한 기관은 그에 상응하는 급여비용을 지급받게 된다. 이와 관련하여, 장기요양보험은 한정된 재원을 효율적이고 적정하게 배분하여 노후 생활 안정을 도모하는 것이 제도의 목적이기에, 적정한 급여 및 비용지급이 이뤄지는지 관리가 필요하다. 이를 위해 국민건강보험공단의 현지 확인, 복지부와 지자체의 현지조사 제도가 시행되고 있고, 위반사실이 확인될 경우 지급된 비용을 환수하는 공단의 부당이득징수처분과 지자체의 업무정지처분 등 행정처분이 이뤄지고 있다.

그리고 장기요양보험도 사회보험으로서 보험의 범주에 포함되기에 사고발생의 우연성 원리와 이중이득방지의 원칙이 적용되며, 이에 따라 고의 사고나 본인의 위법행위로 장기요양인정을 받는 경우 ‘급여제한 처분’을 받게 된다. 또한 제3자의 가해행위로 장기요양급여가 이뤄지는 경우 건강보험공단은 해당 가해자를 상대로 구상권을 행사하여 지급된 비용을 회수한다.

지금까지 장기요양의 전반적인 제도의 흐름과 법리적 판단이 필요한 부분들을 중심으로 살펴보았다. 이중에서도 장기요양보험과 관련하여 특히 법적 분쟁이 많이 발생하는 부분은 수급자들의 등급에 대한 이견(異見)과 급여를 제공한 장기요양기관의 비용수령 적정성 부분이다. 장기요양보험은 전 국민이 조금씩 보태어 마련한 소중한 재원을 기반으로 하므로 장기요양 그 어느 부분보다도 공정성이 담보되어야 할 부분이다.

이미 고령사회에 진입했고, 초고령사회 진입을 목전에 두고 있는 우리나라에 있어서 장기요양보험의 중요성은 앞으로 더욱 커질 것으로 예측된다. 많은 법조 실무가들께서 장기요양보험이 발전해 나아가는데 함께 해주시길 바라는 마음이다.

/김준래 변호사·서울회(국민건강보험공단 선임전문연구위원)